Séminaire « Les sciences de la vie et de la Terre au XXIème siècle »

Le point de vue du clinicien : le cerveau perturbé, chimie ou psychanalyse

Daniel Widlöcher, psychanalyste

Mon sujet pourra paraître lointain du sujet précédent. Cependant, ils renvoient l'un et l'autre à une même conception générale des rapports du cerveau et du comportement. J'ai tout d'abord été étonné que l'on me demande d'aborder la question des rapports de l'esprit et du cerveau auprès d'un public de SVT et non de philosophes. Pourtant, depuis des années, je cite la phrase d'un philosophe américain : "aujourd'hui, les rapports du cerveau et de l'esprit ne sont plus une question philosophique mais une question qui s'inscrit dans les sciences de la vie".

L'une des raisons en est la découverte des médicaments psychotropes, c'est-à-dire de produits qui modifient les activités mentales et le comportement dans un certain nombre de troubles mentaux.

La découverte des médicaments psychotropes

Cette question n'est pas nouvelle. L'homme a consommé de tout temps des psychotropes pour se soigner. Il y a peu, certains de mes collègues latino-américains me disaient ne pas exclure l'idée que la forêt amazonienne abriterait encore un certain nombre d'alcaloïdes inconnus consommés par les populations locales à des fins thérapeutiques psychotropes dont nous n'avons pas la mesure. Une exploration très systématique de la chimie de ces plantes pourrait nous faire encore découvrir, dans l'ordre naturel et non dans l'ordre chimique des choses, de nouveaux psychotropes.

Les premiers psychotropes identifiés par la science moderne ont été les hallucinogènes, tels la mescaline ou, à partir de 1945, le LSD 25. Ces hallucinogènes ne sont certes pas des psychotropes à proprement parler mais sont capables d'altérer l'activité mentale. Le premier travail moderne sur ces produits a été mené en 1889 par Sigmund Freud lui-même. Il avait lu qu'un alcaloïde de la coca possédait des propriétés défatigantes : des rapporteurs pharmaceutiques de l'époque espéraient en tirer des effets médicamenteux. Freud, qui travaillait alors dans le service de neurologie de Vienne, s'est passionné pour cette question. Il a littéralement fomenté l'idée d'un médicament contre la fatigue. Un médecin militaire allemand avait notamment montré qu'une troupe militaire était beaucoup moins fatiguée lorsqu'elle marchait sous l'emprise de la cocaïne. Cependant, la dépendance à ce produit est rapidement apparue et a montré qu'il était nocif malgré sa fonction médicamenteuse. Freud a manqué à ce moment les effets anesthésiants de la cocaïne, découverts par un de ses collègues et qui ont permis de la sauver pour une part sur le plan médicamenteux. En revanche, il a été nécessaire de renoncer aux effets psychotropiques, défatigants et même antidépresseurs de la cocaïne. Freud n'y a pas renoncé car, pendant des années, il est resté un consommateur modéré et raisonnable de cocaïne afin de lutter contre une impression de fatigue ou de dépression.

C'est après la seconde guerre mondiale que sont apparues les trois grandes séries moléculaires qui sont toujours les nôtres. Les neuroleptiques furent d'abord étudiés en tant qu'ils créent une forme de sommeil artificiel et une hypotonie globale pouvant permettre de soigner des malades atteints de stress émotionnel. Leur utilisation fut ensuite généralisée au traitement d'un certain nombre d'états d'excitation mentale, en particulier les états maniaques ou schizophréniques. Quelques années plus tard, ont été découverts les premiers antidépresseurs. Nous avons alors été stupéfaits par ces produits capables de guérir les mélancolies en quelques jours. Enfin, sont apparus les tranquillisants ou anxiolytiques qui se sont révélés efficaces pour le traitement de l'angoisse. Ces produits sont en réalité des désinhibants, comme l'alcool, qui peut être considéré comme un tranquillisant sous ce rapport malgré sa toxicité. Cinquante ans après ces découvertes, nous disposons toujours de ces trois séries de médicaments distingués par leurs actions pharmacologiques, chimiques et neurochimiques. Certains produits ont été perfectionnés, notamment par la réduction de leurs effets secondaires ou l'accroissement de leur efficacité. D'autres ont dû être retirés du marché en raison même de leur grande efficacité car ils sont devenus pour cette raison recherchés par les toxicomanes. La dépendance toxicomaniaque à certains antidépresseurs ou anxiolytiques les a rendus en effet humainement peu utilisables. L'exemple de l'utilisation de la cocaïne par Freud n'est pas anachronique : nous sommes toujours confrontés à la difficulté de découvrir des produits très efficaces sur le plan de la pharmacologie mais dénués d'effets de dépendance.

La montée en puissance de la psychanalyse

La psychiatrie a connu une seconde innovation majeure durant les années cinquante : la psychanalyse, qui existait depuis longtemps, a pris soudainement une place importante dans les soins et est devenue la forme de psychothérapie principale, en raison notamment des résultats obtenus pour le traitement des névroses post-traumatiques dues à la guerre. La psychiatrie fut alors dominée par deux courants principaux : la psychopharmacologie et la psychanalyse. Il aurait été simple de pouvoir affirmer que certaines maladies dépendaient exclusivement du cerveau, leur guérison nécessitant des produits chimiques, et d'autres exclusivement des événements vécus et de l'acquis, nécessitant ainsi un soutien psychologique pour être modifiées. Certes, quelques maladies apparaissent comme des modèles de maladies organiques cérébrales et, à l'inverse, certains troubles mentaux sont liés de toute évidence aux circonstances de la vie ou à l'enfance. Cependant, entre les unes et les autres domine le champ majoritaire des maladies où ces deux facteurs interviennent.

La dépression est exemplaire à cet égard. Mes collègues et moi-même nous sommes beaucoup consacrés à cette question à la Pitié-Salpêtrière. Nous nous interrogions sur le fait que certains déprimés soient guéris par des actions psychothérapiques tandis que d'autres le sont par des médicaments. Une double logique a alors prévalu. Certains praticiens privilégiaient les raisons d'organogenèse, arguant du fait que l'efficacité des médicaments prouvait la réalité d'un trouble cérébral à corriger. À l'inverse, les psychogénéticiens revendiquaient de pouvoir modifier le comportement des malades par des actions psychothérapiques et en concluaient que la cause de leur trouble était nécessairement psychologique. Cependant, il a été démontré très rapidement qu'il était infondé de s'appuyer sur telle ou telle cause de la maladie pour justifier tel ou tel traitement : les antidépresseurs peuvent soigner une dépression incontestablement réactionnelle, due par exemple à un deuil ou à un traumatisme affectif grave sans antécédent. Dès lors, il est impossible de distinguer des dépressions organiques ou au contraire psychogènes par l'efficacité ou non d'une médication. Nous disposions de deux manières distinctes pour aborder un même phénomène, l'une par la chimie agissant sur le cerveau et l'autre par un environnement psychothérapique.

Psychothérapie ou antidépresseurs

Ces observations ont conduit à mettre en valeur un point logique majeur : il importe de ne pas confondre causes et mécanismes. Toute approche des causes des maladies mentales est plurifactorielle. Ainsi les états maniacodépressifs impliquent-ils de multiples facteurs génétiques prédisposants qui expliquent notamment le caractère familial de cette maladie, mais également des facteurs psychologiques sans lesquels elle ne peut pas se déclarer. Cette maladie doit donc être pensée en termes de fragilité et non d'étiologie absolue. Nos connaissances actuelles dans le champ de la causalité des maladies mentales ne nous permettent pas d'isoler une étiologie unifactorielle, exception faite des maladies mentales évidemment organiques. Cette incertitude touche la majorité des maladies mentales, soit la schizophrénie et les maladies maniacodépressives. Les différents facteurs en cause pèsent plus ou moins selon les individus, les familles et même les communautés ethniques. Il faut donc admettre que nous pouvons agir sur une maladie mentale aussi bien par une approche psychothérapique que par une approche médicamenteuse. Il importe évidemment, sur le plan empirique, de connaître lequel de ces deux cadres d'action est susceptible d'être le plus efficace. Les antidépresseurs agissent en moyenne dans un délai d'un mois et ce, d'une manière radicale sur certains symptômes. À l'inverse, les psychothérapies nécessitent des mois voire des années de traitement. Par conséquent, les stratégies adoptées varient en fonction de la gravité des troubles, de leur ancienneté et des antécédents du patient. Dans une phase aiguë, nous privilégions les antidépresseurs. À l'inverse, dans une phase de consolidation ou lorsque les médicaments s'avèrent inefficaces en raison de facteurs psychologiques très puissants, nous privilégions la psychothérapie. Le problème de fond reste cependant entier : comment pouvons-nous agir sur des troubles identiques par des médications distinctes ?

Cette situation réintroduit un dualisme au niveau des mécanismes. Les psychothérapies agissent sur un niveau de complexité des opérations mentales et une clinique détaillée des comportements qui se situent à un niveau distinct de celui des mobilisations obtenues par les médicaments. Cette distinction n'est pas seulement logique : elle répond également d'un modèle biologique. Les opérations mentales qui exécutent les opérations psychothérapeutiques sont complexes et intéressent des mécanismes corticaux et sous-corticaux très raffinés tandis que les médicaments agissent sur des structures beaucoup plus centrales et diffuses à travers des médiateurs, comme la dopamine ou l'adrénaline, qui inondent véritablement le cerveau et réalisent ainsi des régulations dont nous ignorons même parfois les mécanismes. Il existe donc un véritable dualisme des mécanismes neurochimiques.

Cet exposé pourrait laisser croire que les choses sont simples sur le plan épistémologique. En tant que cliniciens, nous avions l'intuition de la plasticité du cerveau qui est aujourd'hui mise en valeur par les psychophysiologistes. Nous sommes heureux d'en voir les fondements plus assurés. Pour autant, pourquoi cette problématique du médicament de l'esprit, qui commence à être ancienne, est-elle aussi difficile à faire admettre ? De véritables idéologies sont ici en jeu. Les tenants du médicament sont souvent avant tout soucieux d'efficacité, de rapidité et de visibilité des résultats. À l'inverse, des psychanalystes obtus et trop réactionnaires vis-à-vis de l'évolution de notre connaissance du cerveau depuis les années cinquante partagent l'idéologie de certains malades qui, estimant que leur maladie est d'origine psychique, ne souhaitent pas être soignés passivement par des médicaments, jugeant plus noble de soigner activement leur souffrance par une compréhension psychologique. Cette idéologie humaniste est certes respectable. Nous tentons cependant de convaincre nos patients de sortir de cette logique. Une logique pragmatique doit également prévaloir car il importe de pouvoir continuer à vivre avec son cerveau. Or ce débat est encore très présent. Il y a peu, Le Monde mettait en cause le bien-fondé des antidépresseurs. À l'inverse, certains mettent en doute l'efficacité de la psychanalyse. Le plus souvent, les médicaments et les thérapies sont renvoyés dos à dos. L'activité enseignante elle-même est paralysée par cette idéologie médiatique et culturelle que cinquante années de travaux empiriques et de progrès ne sont malheureusement pas parvenus à lever. L'avenir nous dira si nous parviendrons à sortir de ce conflit idéologique.

Échanges avec la salle

De la salle : M. Renault, quel est le sens concret de l'expression "recolonisation d'un territoire" que vous employez dans le cas d'une amputation ?

Bernard Renault : Toute stimulation périphérique du corps donne lieu à un certain nombre de potentiels d'action à travers les fibres nerveuses qui conduisent l'information jusqu'au territoire cortical concerné par le codage des représentations du corps. Si cet envoi d'informations cesse, par exemple par manque d'innervation périphérique ou par amputation, le territoire cortical en question ne reçoit plus d'inputs. Ces territoires corticaux sont organisés en macrocolonnes fonctionnelles de quelques millimètres de diamètre jointes les unes aux autres par des réseaux d'interneurones. Lorsqu'une partie du cerveau est laissée libre, des messages se propagent montrant que ce territoire ne reçoit plus d'informations. Ces interneurones jouent un très grand rôle dans la plasticité des représentations. Ils provoquent une balance d'activité telle que le territoire laissé libre vient à être occupé par le territoire le plus proche. Un tel processus a également été observé dans le champ de l'audition : lorsqu'une lésion occasionne la perte auditive de certaines fréquences, le territoire cortical auditif laissé libre est colonisé par les fréquences voisines, ce qui crée des fréquences fantômes également très invalidantes car elles s'expriment comme si elles étaient l'audition d'un phénomène réel alors qu'elles n'existent pas.

De la salle : M. Widlöcher, vous avez évoqué des maladies pour lesquelles les facteurs génétiques semblent prédominants. Quelles sont-elles s'il ne s'agit pas de la schizophrénie ou des maladies maniacodépressives ?

Daniel Widlöcher : Toutes les maladies qui entraînent une déficience mentale précoce, tels les arriérations mentales ou les troubles psychotiques précoces comme le syndrome d'Asperger, sont très largement dépendantes d'un facteur génétique. Pour les états maniacodépressifs ou les états schizophréniques, qui touchent tout de même une personne sur mille, les facteurs génétiques sont déterminants mais non suffisants. Les membres d'une famille à risque présentent certes un risque accrû de développer une telle maladie mais l'environnement reste déclenchant. Nous nous interrogeons également actuellement sur les possibles facteurs génétiques d'un grand nombre de maladies comme l'impulsivité ou les troubles obsessionnels. Pour autant, si nous découvrons de tels facteurs génétiques, nous ne pourrons pas non plus nous dispenser de réfléchir aux causes environnementales qui peuvent également avoir favorisé leur émergence. En outre, plus ces maladies sont courantes et plus il devient difficile de déterminer si elles sont favorisées par des facteurs génétiques. Il est ainsi difficile de démontrer l'existence d'un gène favorisant la survenue du rhume. Quelques personnes se sont également interrogées sur d'éventuelles causes génétiques des perversions, notamment sur un possible "gène du crime", mais nous sommes là dans l'ordre du roman.

De la salle : Que pensez-vous des enfants que l'on dit "hyperactifs" et qui sont de plus en plus nombreux ?

Daniel Widlöcher : La situation est la même. Lorsque les chercheurs ont commencé à étudier ce syndrome, ils se sont intéressés aux cas les plus évidents. Sur cette population homogène, ils ont pu montrer l'action thérapeutique paradoxalement positive des amphétamines et chercher la présence de facteurs génétiques. Nous intéressant aujourd'hui à des symptômes de plus en plus légers, nous pouvons nous interroger sur les limites à donner à ce diagnostic. Comme il existe pour le traitement de cette maladie un modèle médicamenteux et chimique clair, le corps médical est enclin à le proposer, par souci d'efficacité thérapeutique, aux enfants moins atteints. Cette réaction commune est dommageable. Nous aboutissons ainsi à des conclusions de plus en plus vagues. Cette situation vaut également pour le traitement des névroses obsessionnelles. Nous avons tous des obsessions. Chacun procède à des rituels de protection qui n'ont rien de différent sur le plan qualitatif avec les symptômes obsessionnels les plus graves. Aucune séparation absolue ne permet d'expliquer pourquoi ces comportements magiques se transforment chez certains sujets en véritables troubles obsessionnels compulsifs handicapants. Comment préciser, dans ces conditions, le mécanisme génétique éventuellement à l'œuvre et l'action du médicament ?

De la salle : M. Renault, j'ai pris connaissance d'une expérience récente réalisée sur un rat : 800 000 électrodes ont été implantées sur son cerveau afin de lui apprendre à gérer un nouveau bras. Qu'advient-il dans ce cas des représentations présentes sur les zones concernées ? Les représentations développées pour le nouveau bras sont-elles les mêmes que pour un bras réel ? Les chercheurs souhaitent généraliser cette technique à l'homme et notamment aux tétraplégiques afin qu'ils puissent trouver l'usage de nouveaux membres par le biais d'interfaces électroniques. Quelles représentations pouvons-nous attendre de ces membres par les électrodes placées sur le cerveau des malades ?

Bernard Renault : Je ne sais à quelle expérience vous faites précisément allusion. Une telle expérimentation a été réalisée sur un singe auquel on a implanté une grille de 400 électrodes posée au regard du cortex sensorimoteur d'un de ses membres supérieurs. Par essai et erreur, ce singe a appris à mouvoir ce bras-robot qui pouvait lui donner à manger une cacahuète. Cette expérience est extrêmement impressionnante : on voit le singe réfléchir les deux bras libres et réussir à déplacer le bras du robot guidé par le désir de se nourrir. Il s'agit de surcroît d'un geste très précis. Cependant, en l'état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons déterminer quand nous pourrons appliquer une telle technique à l'homme. Des recherches très importantes sont actuellement menées dans ce domaine, notamment aux États-Unis, en Allemagne et en France. Ces techniques pourraient en effet avoir des applications chez les tétraplégiques mais pourraient également permettre d'utiliser le cerveau des individus en commande directe d'un assemblage complexe afin d'exécuter un certain nombre de travaux. Cependant, ces techniques fonctionnent aujourd'hui grâce à des électrodes implantées sur la surface du cerveau. Pour pouvoir envisager son utilisation sur l'homme, il nous faudrait savoir reconstruire des réseaux neuronaux plus petits permettant une certaine finesse des gestes or nous ne savons pas le faire pour l'instant.


Actes du séminaire national - Les sciences de la vie et de la Terre au XXIème siècle : enjeux et implications 15 et 16 décembre 2004

Mis à jour le 15 avril 2011
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