Séminaire « Les sciences de la vie et de la Terre au XXIème siècle »

Le point de vue du clinicien : soulager la douleur

François Boureau, médecin, responsable du Centre d'évaluation et de traitement de la douleur à l'hôpital Saint-Antoine

Ce sujet aurait pu être abordé en dressant un inventaire des différentes thérapeutiques disponibles. Cependant, il m'a paru plus important de réfléchir au contraste entre l'existence des moyens de traitements de la douleur aujourd'hui disponibles et leur utilisation insuffisante. S'il est toujours nécessaire de traiter la cause de la douleur, il est également important d'engager un traitement symptomatique pour le confort du patient et aussi pour empêcher l'évolution vers une douleur chronique. En effet, aujourd'hui, de nombreuses douleurs chroniques semblent le fait d'un traitement symptomatique inadapté au stade aigu initial de la maladie. Pour soulager la douleur, il convient en premier lieu d'accepter que la douleur, même si elle est le signal d'alarme d'un fait somatique, soit une perception, donc un fait subjectif. Ce peut être difficile à accepter par une médecine qui est de plus en plus soucieuse d'objectivité. Un autre obstacle concerne la multiplicité des douleurs. Il existe des douleurs attendues, prévisibles, par exemple postopératoires, pour lesquelles des protocoles peuvent être mis en place et très efficaces. Toutefois, pour certaines douleurs comme les douleurs neuropathiques, il n'existe pas aujourd'hui de solutions satisfaisantes. Il est donc nécessaire que la recherche se poursuive.

Les freins aux traitements symptomatiques de la douleur

Utilité de la douleur ?

La fonction d'utilité de la douleur est liée au concept de nociception de Sherrington. La douleur signale un dysfonctionnement. Pour savoir si la guérison progresse, on a souvent conservé la douleur comme "thermomètre" pour apprécier les progrès du malade. Or un malade n'a pas besoin de souffrir pour connaître l'évolution de son état. Cette fonction d'utilité de la douleur a certainement fait obstacle au développement des traitements symptomatiques. Dans le cas de la pathologie cancéreuse par exemple, la douleur a longtemps été considérée comme un indicateur permettant de savoir si les chimiothérapies étaient efficaces. Par conséquent, ces patients ne bénéficiaient d'aucun traitement symptomatique. Si cette fonction de signal d'alarme doit être conservée, il convient d'éviter que la douleur aiguë n'entraîne des inconforts inutiles. De plus, nous avons déjà signalé qu'une douleur intense qui n'est pas calmée fait le lit de douleurs chroniques.

Selon René Leriche, "Le nombre des maladies que la douleur révèle est infime." En effet, la fonction de signal d'alarme est souvent mise en défaut. Leriche ajoute : "Dans quelques états chroniques, la douleur peut être toute la maladie et le devoir strict du médecin est de s'efforcer de la supprimer s'il le peut". Ce "s'il le peut" reste pertinent car les cliniciens ne disposent pas aujourd'hui des moyens leur permettant de traiter tous les patients atteints de douleurs. Toutefois, il est nécessaire lorsque cela est possible de mettre en place des traitements symptomatiques pour réduire l'intensité de la douleur et éviter les effets délétères d'une douleur intense.

Chiffrer l'intensité de la douleur

Au-delà de la durée et du mécanisme, l'intensité est aussi une des caractéristiques de la douleur. La difficulté est de mesurer cette intensité. En effet, quelle que soit la pathologie concernée, certains patients ne souffriront pas et n'auront pas besoin de traitement symptomatique alors que d'autres éprouveront des douleurs extrêmes. Il convient donc d'être capable d'ajuster le traitement symptomatique en fonction de ces variations interindividuelles qui sont parfois mal acceptées et mal comprises.

Accepter la dimension subjective de la douleur

Leriche a écrit : "Je suis convaincu que presque toujours ceux qui souffrent, souffrent bien comme ils le disent et qu'apportant à leur douleur une attention extrême, ils souffrent plus que ce que l'on pourrait imaginer. Il n'y a qu'une douleur qui soit facile à supporter, c'est la douleur des autres." Cette réflexion est importante, car de nombreux patients qui signalent des douleurs ne reçoivent pas de traitement, les soignants considérant parfois que leur douleur est théâtralisée. Des progrès peuvent être réalisés dans les hôpitaux en formant les équipes soignantes à utiliser les moyens d'évaluation d'intensité de la douleur. Ceci permet dans des contextes postopératoires d'identifier les patients qui souffrent et d'adapter les traitements symptomatiques. En outre, cette démarche a des vertus relationnelles. En particulier, il convient de considérer l'affront qui est fait à un patient qui se plaint de douleurs sous-estimées par les soignants. Fort heureusement, les attitudes relationnelles sont en train de changer à l'hôpital et la prise en charge de la douleur se banalise, l'évaluation conduisant à la prescription.

La crainte de la toxicomanie

De nombreuses variables viennent modifier la plainte spontanée des patients. Par exemple, certains patients considèrent qu'il est normal de souffrir après une opération et ne se plaignent pas. D'autres considèrent que les morphiniques puissants sont réservés aux douleurs extrêmes alors que l'utilisation des antalgiques morphiniques est devenue une pratique commune. En outre, certains patients craignent que l'utilisation de la morphine n'engendre une toxicomanie.

Parmi les moyens utilisés pour traiter les douleurs dites nociceptives, la morphine est une substance essentielle longtemps considérée comme un toxique et un stupéfiant. Dans un cadre médical, ces analgésiques puissants sont des moyens incontournables et irremplaçables et le risque de toxicomanie iatrogène est négligeable dans ce contexte. En effet, l'usage antalgique de la morphine n'a pas les mêmes conséquences que l'usage addictif de cette substance qui, utilisée comme drogue, produit des effets psychiques différents de ceux qu'observe le patient dont la douleur est diminuée.

Pendant longtemps, les services cliniques dispensaient des doses d'antalgiques faibles aux patients qui en réclamaient fréquemment, considérant que ces derniers étaient victimes d'addiction. Or des études ont permis de montrer qu'il s'agissait de patients dotés de personnalités affirmées dont le traitement était insuffisant. La demande récurrente de ces patients disparaissait lorsque les antalgiques étaient dispensés de façon préventive et en doses adaptées.

Les antalgiques ne sont qu'une facette du traitement de la douleur. En effet, ils ne sont pas adaptés au traitement de toutes les douleurs. En particulier, pour traiter les douleurs dites neuropathiques, les antidépresseurs sont indiqués. En effet, les antidépresseurs en agissant sur la sérotonine et la noradrénaline ont une action sur les contrôles descendants et sur les douleurs neuropathiques. Les patients comprennent mal que des antidépresseurs leur soient prescrits comme antalgiques car ils craignent que le médecin ne prenne pas leur douleur physique au sérieux. La relation avec les patients est donc primordiale.

Les méthodes non médicamenteuses

De nombreux moyens non médicamenteux existent pour traiter la douleur. La parole est très importante et des études montrent que l'effet placebo est efficace dans 30 % des cas. Toutefois, au-delà de l'effet placebo, il est nécessaire de recourir à des techniques validées et de poursuivre la réflexion sur le degré de preuve des thérapeutiques.

Les axes de progrès

Une réflexion doit être menée sur les niveaux d'organisation de la prise en charge de la douleur. Les hôpitaux se sont dotés de protocoles, de comités de lutte contre la douleur et d'équipes mobiles qui interviennent auprès des malades. En effet, s'il est important que tous les cliniciens et professionnels de santé soient sensibilisés à la prise en charge de la douleur, il est nécessaire dans certains cas de recourir à des équipes spécialisées.

L'objectif de cette prise en charge est d'assurer une continuité des soins du patient dans son parcours. La douleur rebelle est difficile à cerner et aucun spécialiste ne dispose de toutes les compétences pour répondre à la problématique d'un patient qui souffre de ce type de douleur. Il est donc nécessaire de promouvoir une démarche de réseau et de rassembler des spécialistes d'horizons différents, mais tous sensibilisés à la douleur, qui pourront ensemble proposer une évaluation et une réponse thérapeutique adaptée aux patients.


Actes du séminaire national - Les sciences de la vie et de la Terre au XXIème siècle : enjeux et implications 15 et 16 décembre 2004

Mis à jour le 15 avril 2011
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