Stages à la carte

Ce formulaire est à remplir et à envoyer au moins un mois avant le début du stage.
Si vous rencontrez des problèmes ou si vous avez des questions, envoyez un courriel à : cefpep@education.gouv.fr

PROCÉDURE ADMINISTRATIVE :

• Complétez et validez ce formulaire.
• Un e-mail est adressé automatiquement à votre chef d'établissement l'informant de votre inscription.
• Un e-mail est adressé automatiquement à votre inspecteur disciplinaire afin qu'il valide ou non la demande ( l'adresse mail académique de l'inspecteur doit être correctement orthographiée dans le formulaire. A défaut, votre inspecteur ne pourra pas valider votre demande et les documents nécessaires à votre participation à cette formation ne pourront pas être édités).
• Un ordre de mission sans remboursement de frais est délivré par l'EAFC (uniquement si l'inspecteur disciplinaire a validé votre demande).
  Celui-ci couvre administrativement le stagiaire durant toute la durée de la formation.
  Aucune convention de stage n'est signée entre les parties.
• Une invitation à participer à la formation vous est adressée par courriel (sur votre adresse académique).
• L'entreprise d'accueil reçoit une fiche de renseignements concernant l'enseignant stagiaire.

Dans le cadre des stages à la carte, aucune prise en charge financière n'est prévue par votre rectorat (frais de formation, de transport, d'hébergement et de repas).

* données obligatoires

Informations sur le stage

Thème et/ou intitulé du stage : *	Ce champ est vide ou invalide.
Nom de l'entreprise ou de l'organisation : *	Ce champ est vide ou invalide.
Adresse de l'entreprise : *	Ce champ est vide ou invalide.
Civilité du contact: *	Mme   M.   Ce champ est vide ou invalide.
Nom du contact entreprise : *	Ce champ est vide ou invalide.
Prénom du contact entreprise : *	Ce champ est vide ou invalide.
Mail du contact entreprise : *	Ce champ est vide ou invalide.
Téléphone du contact entreprise : *	Ce champ est vide ou invalide.
Date de début du stage (JJ/MM/AAAA) : *	Ce champ est vide ou invalide.
Date de fin du stage (JJ/MM/AAAA) : *	Ce champ est vide ou invalide.
Durée du stage en jours : *	Indiquez un nombre de jours entier
Horaire de début (HH:MM) : *	Ce champ est vide ou invalide.
Horaire de fin (HH:MM) : *	Ce champ est vide ou invalide.

Coordonnées de l'enseignant

Civilité : *	Mme   M.   Ce champ est vide ou invalide.
Nom : *	Ce champ est vide ou invalide.
Prénom : *	Ce champ est vide ou invalide.
Mél : *	Merci de renseigner une adresse valide académique et non personnelle Ce champ est vide ou invalide.
Grade : *	Agrégé(e)Certifié(e) et PEPSCertifié(e) technoCertifié(e) PLPCPEProfesseur des écolesNon titulaire Ce champ est vide ou invalide.
Disciplines enseignées : *	Economie et gestionDocumentationEducation physique et sportiveEnseignements et éducation artistiquesHistoire et géographieLangues vivantesLettresMathématiquesPhilosophiePhysique-ChimieSciences économiques et socialesSciences et techniques industriellesSciences et technologies du vivant, de la santé et de la terre Ce champ est vide ou invalide.
Niveau : *	1er degré (préélémentaire et élémentaire)2nd degré (Collège, Lycée GT, Lycée Professionnel)Formation professionnelle (GRETA, CFA, CREPS...)Post-bac Ce champ est vide ou invalide.

Contact établissement

Recherche de l'établissement :
Académie : *	AIX-MARSEILLEAMIENSBESANCONBORDEAUXCLERMONT-FERRANDCORSECRETEILDIJONGRENOBLEGUADELOUPEGUYANELILLELIMOGESLYONMARTINIQUEMAYOTTEMONTPELLIERNANCY-METZNANTESNICENORMANDIENOUVELLE CALEDONIEORLEANS-TOURSPARISPOITIERSPOLYNESIE FRANCAISEREIMSRENNESREUNIONSAINT PIERRE ET MIQUELONSTRASBOURGTOULOUSEVERSAILLESWALLIS ET FUTUNA Ce champ est vide ou invalide.
Département : *	Ce champ est vide ou invalide.
Établissement : *	Ce champ est vide ou invalide.

Contact Chef d'établissement :

Civilité du chef d'établissement : *	Mme   M.   Ce champ est vide ou invalide.
Nom : *	Ce champ est vide ou invalide.
Prénom : *	Ce champ est vide ou invalide.
Adresse courriel : *	Ce champ est vide ou invalide.

Contact Inspecteur (IA-IPR ou IEN)

Civilité de l'inspecteur : *	Mme   M.   Ce champ est vide ou invalide.
Nom : *	Ce champ est vide ou invalide.
Prénom : *	Ce champ est vide ou invalide.
Adresse courriel : *	Merci de renseigner une adresse valide académique et non personnelle Ce champ est vide ou invalide. ATTENTION !! l’adresse mail de l’inspecteur doit être correctement orthographiée. En l’absence d’adresse mail ou si cette dernière est mal orthographiée, votre inspecteur ne pourra valider votre demande et les documents nécessaires à votre participation à ce stage ne pourront être édités

Dossier à compléter

Votre motivation : *	Ce champ est vide ou invalide. Il vous reste caractères
Programme détaillé et objectifs pédagogiques : *	Ce champ est vide ou invalide. Il vous reste caractères