Séminaire « Management et gestion des ressources humaines : stratégies, acteurs et pratiques »

L'évaluation et le diagnostic en médecine du travail

Docteur Gabriel Fernandez, équipe clinique de l'activité, laboratoire de psychologie du travail et de l'action, Cnam

Cette intervention a deux liens avec celle de Bernard Prot, et ne se comprend qu'en complément de cette dernière. Le premier lien la rattache au concept de genre professionnel. On cherche ici à illustrer le rapport qu'entretient la santé avec le genre professionnel, au prix d'une définition non intuitive de la santé. Le second lien rattache cette intervention à l'idée selon laquelle, dans une perspective de développement, l'évaluation ne fait pas que précéder l'action mais l'implique.

En quoi le médecin du travail est-il confronté à la nécessité d'évaluer le travail et, ce faisant, qu'évalue-t-il ? La Loi de 1946 instituant en France la médecine du travail a posé pour tâche au médecin du travail "d'éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail". Du coup, l'acte diagnostic du médecin du travail consiste à établir un rapport entre les résultats de l'examen clinique pratiqué sur la personne du salarié et les résultats de l'évaluation de la situation de travail.

L'évaluation de la situation de travail est très comparable à celle que décrit Bernard Prot Du point de vue de la santé, pour un médecin du travail, il est essentiel de reconnaître non seulement ce qui se fait dans l'atelier ou le bureau, mais tout autant ce qui ne se fait pas. Le réel de la situation détermine autant, si ce n'est davantage, les processus morbides que les situations réalisées peuvent le faire quand les risques professionnels sont importants ou restent méconnus.

Nous voudrions insister ici, à titre d'illustration, sur les résultats de l'examen clinique sur la personne du salarié. D'une certaine façon, il s'agit également d'évaluation, mais de celle d'un état de santé. En médecine du travail, cela se fait en deux temps. Le premier temps consiste à dépister une maladie professionnelle le plus précocement possible pour rendre efficace l'intervention thérapeutique. Restera ensuite à organiser la prévention primaire afin d'éviter cette maladie à d'autres travailleurs.

Cependant, l'absence de maladie étant loin de suffire à définir la santé, l'évaluation de l'état de santé comporte un second temps, certainement le plus difficile à réaliser. L'expérience en médecine du travail conduit à penser que la définition de la santé la plus utile à l'acte médical est celle que propose Canguilhem. Par exemple, dans ses "Écrits sur la médecine", il associe la notion de santé à l'effort du vivant pour adapter l'organisme autant que son environnement afin d'y faire valoir et de développer ses valeurs. En citant précisément Canguilhem, on peut dire qu'une personne en bonne santé est celle capable de dire : "Je me porte bien dans la mesure où je me sens capable de porter la responsabilité de mes actes, de porter des choses à l'existence et de créer entre les choses des rapports qui ne leur viendraient pas sans moi, mais qui ne seraient pas ce qu'ils sont sans elles."

Médicalement parlant, loin de n'être qu'un état, la santé est pour les hommes cette capacité à mobiliser et développer les efforts nécessaires pour ne pas tomber malade, ou bien, en cas de maladie, à s'en relever jusqu'à en devenir plus fort. C'est la capacité permettant à l'humain de contrer l'histoire de la maladie en l'intégrant dans une histoire singulière et collective qui l'englobe et la dépasse. Par contraste, l'altération de la santé est ce processus par lequel l'histoire de la maladie prend le dessus sur l'histoire individuelle parce que cette dernière a perdu ses liens avec l'histoire collective. Cette conception permet de comprendre en quoi la maladie résulte de la perte de la santé, et pas l'inverse, indiquant du même coup l'importance décisive de la prévention.

Le second temps du diagnostic médical consiste donc à évaluer cette capacité de mobiliser et développer en nous et dans les autres, les forces d'adaptation. Or, il est impossible d'évaluer cette capacité sans la mettre à l'épreuve. C'est dans le mouvement qu'un corps montre ce dont il est capable a finement observé Vygotski. Le développement de la situation est autant l'objet que le moyen du diagnostic. Un de ses collaborateurs, devenu neuropsychologue, appliqua ce principe à sa clinique médicale. Luria, c'est de lui dont il s'agit, a laissé un témoignage de cette pratique dans son livre sur la mémoire. Un patient, qu'il a soigné pendant vingt-six ans, blessé de guerre, avait une lésion destructrice de la partie temporo-occipitale du cortex cérébral. Il s'en est suivi un trouble complexe de la perception sensorielle. Le malade avait perdu la capacité de relier en une impression synthétique unique les différentes modalités sensorielles provoquées par un stimulus unique. Cet homme vivait dans un univers éclaté dont l'unicité avait disparu.

Partant du constat que l'activité psychique est réalisée sur la base des activités simultanées de plusieurs aires cérébrales réunies en un système fonctionnel, Luria cherche à réorganiser celui de son patient en utilisant les possibilités vicariantes du cerveau. Pour cela, il fournit au patient le plus grand volume d'informations possible sur sa lésion et ses conséquences. Ce retour d'informations s'avère décisif pour le malade à qui l'on demande d'écrire ce qu'il est advenu de sa vie après sa blessure. Cette demande est le moyen trouvé par Luria pour éviter que le patient ne capitule devant la maladie.

En retour, l'équipe médicale recueille une masse de connaissances exceptionnelles pour localiser les lésions et en interpréter les mécanismes. Ainsi, de victime, le patient s'est métamorphosé en investigateur. Et c'est précisément cette métamorphose du statut du patient qui d'objet des soins est devenu acteur de sa guérison, qui rend possible le diagnostic précis. On peut dire que c'est dès que l'évaluation n'est plus directement tournée vers le diagnostic mais d'abord vers la restauration de l'activité que le diagnostic devient possible.

Le médecin du travail est fréquemment confronté à des situations où le diagnostic médical n'est possible qu'à la condition de modifier la situation. Nombreux sont les cas où les opérateurs se plaignent d'un stress souvent insupportable. Si pour ces derniers leur vécu les convainc sans le moindre doute de l'origine professionnelle du stress, il est plus délicat d'établir médicalement la réalité de ce rapport. Plusieurs expériences ont montré que c'est en agissant sur le stress que le diagnostic peut être établi.

Nous sommes intervenus, par exemple, auprès de conducteurs de train comme auprès de contrôleurs, et à leur demande, pour identifier les facteurs professionnels expliquant au mieux le stress que ces cheminots ressentaient. L'organisation de la recherche, en s'appuyant sur la méthode des auto confrontations croisées, a permis de trouver que les empêchements à produire du travail de qualité induisaient le stress chez ces agents. Les discussions professionnelles menées dans ce cadre, en faisant la part de ce qui revient au manque de moyens de ce qui revient à l'histoire de ces collectifs de travail, comme à ce qui revient à chacun en particulier, ont favorisé la reprise du genre professionnel par ces groupes de conducteurs ou de contrôleurs. C'est au moment où le sens de leur activité ordinaire a pu bénéficier de cette activité d'analyse, puisque le genre devenait un objet d'élaboration pour ces travailleurs, que cliniquement le stress disparaissait. C'est donc au moment où le stress s'évanouit qu'apparaît avec le plus de force son lien avec le travail.

Ces recherches ont également montré que c'est la dimension générique du travail qui s'avère décisive pour la santé, puisque sa dégénérescence induit les phénomènes pathologiques autant psychologiques que somatiques, tandis que sa restauration même temporaire s'oppose à ces processus morbides.

Ces quelques considérations nous semblent donc illustrer la façon dont la restauration du genre professionnel est en médecine du travail une intervention thérapeutique, ainsi que la meilleure façon d'évaluer une situation de travail.

 

Actes du séminaire - Management et gestion des ressources humaines : stratégies, acteurs et pratiques

Mis à jour le 15 avril 2011
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