Université d'été « Dépendances et conduites à risque à l'adolescence »

L'évolution du système de soins pour les toxicomanes, du sevrage à la réduction des risques

Marc VALLEUR, Psychiatre, chef de service, hôpital Marmottan, Paris

Du sevrage à la réduction des risques, c'est exactement la formulation qui résume les problèmes logiques auxquels on peut avoir à faire aujourd'hui quand on parle d'addiction, de lien entre dépendance et conduite à risque et qu'on essaye de se situer dans ce nouveau cadre préventif qui tendrait à empêcher le passage de l'abstinence à l'usage, de l'usage à l'abus et de l'abus à la dépendance. " Du sevrage à la réduction des risques " pourrait laisser supposer qu'on serait passé d'une politique de santé publique basée sur le sevrage à une nouvelle politique basée sur la réduction des risques. Il y a, dans cette formulation qui est souvent proposée, quelque chose comme une erreur logique : le sevrage ne peut être ni une politique de santé, ni une politique de soins, même pas un objectif pour des soins. Le sevrage, quel que soit le produit de dépendance en cause me paraît être une expérience subjective qui va permettre au sujet de mesurer l'importance qu'a pris la dépendance dans sa vie, importance que l'on peut essayer d'intégrer dans le cadre d'un accompagnement au long cours, dans le contexte clinique qui est celui de mon champ d'intervention, celui de l'hôpital Marmottan ou j'exerce depuis 25 ans.

La réduction des risques

La réduction des risques est une approche qui regroupe des stratégies pragmatiques de santé publique visant à éviter un certain nombre de dommages liés à la consommation, particulièrement à la consommation de drogues dures. La réduction des risques ayant pour point de départ les problèmes de contamination par le virus du SIDA liée à l'injection par voie intraveineuse de substances psycho-actives, particulièrement l'héroïne à l'époque, a donc été inaugurée en France en 1987, au moment où Michèle Barzach a légalisé la vente libre des seringues en pharmacie.

Il y a une évolution des pratiques de consommation, une évolution de l'intervention en toxicomanie et une évolution des discours depuis une trentaine d'années qui influencent la manière dont on pense la relation du sujet à la dépendance et la relation du sujet aux risques. Lorsque j'ai commencé à travailler à Marmottan, nous étions encore dans une phase héroïque de l'intervention où le but des premiers intervenants était de construire socialement le problème de la toxicomanie comme une question sanitaire qui méritait d'être abordée en tant que telle. Au cours de cette phase, nos repères étaient surtout négatifs et s'inscrivaient dans le mouvement de l'après 68, l'anti-psychiatrie, les propositions de vie alternative avec cette idée que les toxicomanes étaient des marginaux actifs, non pas, comme on le dirait maintenant, des exclus ou des personnes en situation de précarité, mais des jeunes qui refusaient ce qu'ils appelaient le système et qui ne se reconnaissaient pas dans les modèles d'identification proposés par la société.

Dans ce contexte, logiquement, les cliniciens qui abordaient le problème de la toxicomanie ont construit la question de la relation à la dépendance et aux risques comme une question subjective, individuelle, dans un abord psychopathologique. Tous les travaux de Claude Olievenstein ont tendu à construire la figure du toxicomane pour essayer de comprendre de l'intérieur le vécu de " ce toxicomane qu'on était en train de construire ", dans une approche psychopathologique au sens où en parlent les psychiatres phénoménologistes comme Binswanger et Minkowski . L'idée était de faire un diagnostic par pénétration, d'essayer de se mettre à la place des personnes, de tenter de vivre au plus près de leur subjectivité à partir d'une clinique, qui ne pouvait être qu'une clinique de l'intersubjectivité. Je pense que c'est la ligne clinique que nous continuons à essayer de maintenir à Marmottan.

Dans le cadre de cette approche d'une construction subjective du toxicomane dans le cadre d'une clinique intersubjective, j'avais été amené, au début des années 80, à proposer avec Aimé Charles-Nicolas, la notion de conduite ordalique : cette idée que, subjectivement, chez nos patients toxicomanes de l'époque, existait une relation au risque qui pouvait nous paraître paradoxale, que contrairement aux représentations dominantes, le risque pouvait, chez certains sujets et à certains moments, être vécu d'une manière tout à fait positive. Autrement dit, que nous avions à faire à des sujets qui recherchaient le risque. Le constat des années 70 était le suivant : les jeunes prenaient de la drogue, non pas malgré le fait qu'elle soit dangereuse mais bien parce qu'elle l'était. La notion de conduite ordalique pouvait s'inscrire à l'intérieur du cadre, très généralement utilisé par les psychologues et les psychanalystes, de la métaphore initiatique comme une manière plus juridique d'aborder la relation du sujet au risque, en mettant au premier plan la transgression, puisque l'ordalie est le jugement de Dieu et que c'est à ce jugement que se soumettent symboliquement les jeunes qui prennent des risques.

Toutes ces théorisations ont été, depuis 1987 et l'adoption de stratégies de réduction des risques, extrêmement critiquées. Le danger d'une notion comme celle de conduite ordalique aurait été d'en faire une explication globale de toutes les toxicomanies et conduites de dépendance et d'aboutir à des attitudes très défaitistes (si les toxicomanes aiment prendre des risques, ça ne sert à rien de prendre des mesures de réduction des risques). Nous avons donc été très attaqués par un certain nombre de confrères : Bertrand Lebeau a publié, dans une revue spécialisée, un article dans lequel il disait qu'un pays comme la France qui avait accouché d'une théorie comme celle de conduite ordalique avait forcément 30 ans de retard en matière de prévention ; Serge Hefez, dans un article de Libération, disait "la notion de conduite ordalique est un frein à la mise en œuvre de stratégies préventives". Bien évidemment, invitées à des réunions du GRECO, le Groupe de recherche et d'études sur les conduites ordaliques, ces personnes nous disaient : "Ce que vous dites est vrai cliniquement, mais çe n'est pas vrai comme stratégie de prévention, donc il ne faut pas le dire". On se retrouvait ainsi, par rapport à la prise de risque, devant un problème qu'on avait connu dans les années 70, mais sous un autre angle. Par rapport à la notion d'usager non toxicomane, nous disions avec Olievenstein depuis les années 70 : on s'occupe d'un certain nombre de personnes qu'on appelle des toxicomanes ; ces personnes ne sont qu'un tout petit sous-groupe de la quantité d'utilisateurs de substances. 10 à 20 % des expérimentateurs d'héroïne s'accrochent à l'héroïne, 10 à 20 % des expérimentateurs de cocaïne et de crack s'accrochent à ces substances ; les autres utilisateurs étaient appelés des usagers récréatifs qui, pour nous, ne relevaient pas de notre domaine puisque nous étions des soignants et non pas des intervenants de santé publique. A l'époque, on s'entendait dire : "C'est vrai mais il ne faut pas le dire parce que vous allez encourager les gens à la drogue, ils vont tous croire qu'ils vont faire partie des 80 % qui ne deviennent pas toxicomanes". Il est même arrivé que nous soyions menacés des foudres de la loi du fameux article L630 qui interdit de présenter les drogues illicites sous un jour favorable.

La mise en avant de stratégies de réduction des risques peut produire un retour excessif de balancier. Selon moi, au fil des années 70, le discours des cliniciens, particulièrement celui d'Olievenstein, et le discours de Marmottan ont tenu lieu de politique de santé publique, de politique de la jeunesse, comme un cache-misère. Marmottan a été mis en avant, pendant une quinzaine d'années, comme la réponse française au problème de toxicomanie et d'usage de drogues. Cet établissement reste la seule institution spécialisée qui ait été spécifiquement ouverte dans le cadre du service public pour des toxicomanes, dans les suites de la loi de 70 : elle a ouvert en 1971. Elle reste aujourd'hui probablement l'institution la plus importante de prise en charge des toxicomanes. C'est un hôpital de 16 lits. Avec 16 lits, on ne pouvait pas, bien évidemment, avoir sur la prise en charge globale des usagers de drogue en France une influence autre que symbolique, même si nous avons une file active tout à fait impressionnante de clients, de parents, de toxicomanes, etc. C'est pour cette raison que " du sevrage à la réduction des risques ", nous nous retrouvons bien devant ce paradoxe logique. La réduction des risques doit être une politique de santé publique à grande échelle. Quant au sevrage, l'institution la plus importante en France pour effectuer des sevrages de toxicomanes aux drogues illicites dans le service public a une capacité de 16 lits ; il faut comparer ce qui est comparable.

Les groupes d'entraide

Avec la réduction des risques, deux séries de mouvements se sont développées. D'une part, on observe une importance relative des groupes d'auto-support ; non plus de groupes d'entraide de type Alcooliques Anonymes, Narcotiques Anonymes, qui sont des groupes de soutien à l'abstinence chez des personnes qui se disent malades de leur dépendance, mais des groupes d'auto-support de personnes qui défendent le statut de citoyen, d'usager actif de drogues illicites. Cette place prise par les groupes d'auto-support a fait passer utilement une partie des discours sur la toxicomanie à la notion d'usager de drogues. Cette distinction est extrêmement importante et intéressante : un certain nombre d'usagers se vivent comme des consommateurs persécutés, du fait du caractère illicite de leur usage, militent pour le droit d'accès à un certain nombre de substances et ne se considèrent pas du tout comme des malades ; alors que les participants à des groupes d'entraide, sur le modèle Narcotiques Anonymes, se vivent comme des malades, selon le credo d'Alcooliques Anonymes qui remonte à 1934 : " Nous sommes atteints d'une maladie progressive, inéluctable et mortelle ".

Nous sommes donc dans un monde où il est possible, mieux qu'avant, de distinguer ce qui, subjectivement, phénoménologiquement, relève de la clinique - les toxicomanes, les dépendants, ce que les alcoologues appellent les malades alcooliques - de problèmes de consommation qui peuvent être vécus comme un droit à consommer des substances susceptibles de poser des difficultés de santé physique ou de sécurité publique.

C'est un des problèmes du discours actuel sur les addictions ; ce discours englobant s'est construit à partir d'une logique de santé publique : on y parle beaucoup du besoin d'éviter le passage à l'usage, de l'usage à l'abus et de l'abus à la dépendance. Mais éviter le passage à l'usage, éviter l'initialisation à l'usage chez les jeunes pourrait constituer un objectif important et certainement la meilleure justification de la prohibition d'un certain nombre de drogues. Il est probable que la meilleure stratégie quantitative pour empêcher les gens de consommer est d'interdire la consommation. La plupart des gens dans une société sont relativement conformistes ; le petit groupe de gens qui, de toutes manières, transgressera les lois est relativement restreint et le fait d'interdire un usage, le plus souvent, rend le nombre de consommateurs extrêmement faible.

Dans une optique stricte de santé publique, les alcoologues ont l'habitude de se référer à la loi de Lederman ; le meilleur moyen d'utiliser la loi de Lederman est d'interdire la consommation de substances. La loi de Lederman est le principe démographique selon lequel le nombre de malades ou d'usagers à problèmes est proportionnel au nombre d'usagers non problématiques, ceci de façon incompressible : s'il y a 10 % des utilisateurs d'alcool qui deviennent alcooliques, obligatoirement la meilleure stratégie au niveau de la santé publique consiste à diminuer le nombre global des utilisateurs d'alcool. C'est probablement grâce à la prohibition que, même aux pires moments de la toxicomanie et avant la mise en œuvre d'une stratégie de réduction des risques, le chiffre des overdoses en France culminait à 600 par an environ, alors que le nombre de morts liés directement au tabagisme est de l'ordre de 70 000, à l'alcool de 50 000, etc. L'ordre de grandeur n'est pas le même parce que, d'un côté, nous avons des substances licites où le nombre de consommateurs est énorme et, de l'autre, des substances interdites où le nombre de consommateurs est extrêmement réduit, à l'exception du cannabis.

Bien qu'il s'agisse d'une drogue illicite, le cannabis, selon toutes les études, fait l'objet d'un usage tout à fait important, particulièrement chez les jeunes, beaucoup moins toutefois que l'alcool et le tabac. C'est cet usage relativement massif de cannabis qui peut, de la manière la plus efficace, remettre en question la stratégie prohibitionniste. On peut imaginer qu'il est difficile pour une société de maintenir éternellement un interdit dont on sait qu'une bonne partie de la société ne le respecte pas, avec tous les soupçons qui ont été évoqués sur le fait que cet interdit pourrait servir uniquement à stigmatiser une partie de la jeunesse ou favoriser une activité policière relativement arbitraire.

La stratégie prohibitionniste nous ferait passer du cadre d'infraction évidente à un cadre d'illégalisme de masse qui serait problématique. C'est donc ces chiffres de morts qui sont mis en avant par les acteurs de santé publique afin de justifier l'extension de la notion d'addiction, avec par exemple l'extension des missions de la MILDT au tabac et à l'alcool depuis le dernier plan triennal.

Ainsi, le mot d'ordre promotionnel en haut lieu de la notion d'addiction et de dépendance est qu'il faut passer d'approches centrées sur le produit à des approches centrées sur les personnes ou sur les comportements. Ce qu'on appelle "les personnes et les comportements" c'est " usage, abus et dépendance ".

Une fois cela établi, il est dit qu'il faut aussi s'occuper de l'alcool, du tabac et des médicaments et des brochures de prévention sur les drogues sont éditées (ce qu'elles sont, quelles sont les catégories, etc.). Tout un discours est donc mis en œuvre, très utile parce qu'il donne des informations factuelles à tous, ciblées précisément sur les produits, puisqu'il n'est question que des produits dans ces brochures.

Le problème posé aux cliniciens réside en ce qu'on assiste à la construction d'une problématique à partir d'une logique de santé publique alors que cette construction devrait également prendre appui sur une approche clinique, compréhensive et intersubjective.

Jeu pathologique et addiction

C'est une des raisons pour lesquelles je me suis intéressé ces dernières années aux questions du jeu pathologique et des toxicomanies sans drogue. Dans le cadre des addictions, le clinicien doit se demander si la relation à la dépendance et aux risques ne représente pas, pour un sujet, une entité vécue subjectivement comme une aliénation - aliénation à l'intérieur de laquelle on peut essayer de reposer la question de la dépendance et de la relation subjective au risque - plutôt que d'imaginer qu'elle soit induite par un produit.

Quand je m'intéresse au jeu pathologique, j'ai l'impression de me retrouver un peu dans la situation des premiers intervenants en toxicomanie de la fin des années 60 et du début des années 70. A l'époque, Denikerdisait à Olievenstein, voulant fonder un centre spécialisé, "mais ce problème n'existe pas, les toxicomanes sont 10 en France et je les connais tous". Par la suite, les premiers intervenants sont passés pour une bande de "joyeux voyous", légèrement transgresseurs et originaux, pas forcément antipathiques mais pas tout à fait respectables. Quand on s'occupe de toxicomanie, on est pris dans la représentation sociale de l'usage de drogue. Quand on travaille sur la justice, sur le discours policier ou judiciaire, on passe facilement, soit pour un policier, soit pour un juge.

Le jeu pathologique est le meilleur exemple de ce qu'on peut cliniquement appeler une addiction, c'est-à-dire une conduite dans laquelle le sujet se sent subjectivement aliéné et à laquelle il veut essayer de mettre fin mais en vain. Autrement dit, un sujet qui a perdu la liberté de s'abstenir selon la définition que donne Pierre Fouquet de l'alcoolisme.

Dans le cadre du jeu, on retrouve au premier plan, me semble-t-il, la question du lien dialectique complexe entre la dépendance et la conduite de risque, non pas la conduite risquée pour une population mais la conduite qui implique une relation subjective au risque chez le sujet ; jouer c'est déjà prendre des risques. Dans le psychisme, le hasard est toujours forcément nié. Tout notre appareil psychique tend à faire en sorte que rien n'arrive au hasard. La société, d'ailleurs, tend à faire la même chose et on tend aujourd'hui à attribuer à l'Etat ou au pouvoir ou à "ils", ce qui parfois pourrait être attribué à l'effet du hasard ; dans l'ancien temps, on l'attribuait aux dieux, aux puissances supérieures, etc. Nous sommes dans un monde où nous passons notre temps a essayer de conjurer ce qui pourrait être de l'ordre du hasard.

Le joueur met en scène, de manière dramatique, cette relation au hasard qui peut prendre la forme maternelle, protectrice, de la chance ou la forme paternelle, terrifiante, du destin : c'est le gain et la perte. Mais le joueur accepte de se confronter directement au risque et au hasard, selon la formule célèbre "qu'es-tu figure du dé que je retourne, dans ta rencontre avec ma fortune (tuch) rien sinon cette présence de la mort qui fait de la vie humaine ce sursis obtenu de matin en matin au nom des signifiants dont ton signe est la houlette." (Lacan dans le séminaire sur la lettre volée qui date de 1955).

Il m'a fallu une dizaine d'années pour comprendre cette phrase. L'auteur reformule la question du joueur par rapport à sa relation de reconnaissance et de négation du hasard. Cela signifie " est-ce que ma vie et la continuité de mon existence pourraient comporter une part de hasard " ; ce qui serait insupportable s'il fallait qu'à chaque fois que je m'endors, je me dise que je pourrais ne pas me réveiller. Il faut donc que j'attribue à des signifiants dont le signe du dé est la houlette, le pouvoir d'en décider. Ces signifiants sont-ils de l'ordre de la chance, de la rencontre avec tuch, nom grec de la déesse Fortune, ou de l'ordre du destin qui va me punir pour avoir osé défier les dieux ? On retrouve à l'intérieur du jeu pathologique, du jeu dostoyewskien, du jeu d'Alexei Ivanovitch, la même relation à la dépendance et au risque que, phénoménologiquement, celle qu'on avait pu construire avec Olievenstein chez le toxicomane, au début des années 70 ; c'est-à-dire, d'une part, une dépendance aliénant à un acte qui se voulait initialement libérateur et transgressif, dans le jeu comme dans la prise de drogue et d'autre part, un mouvement dans lequel la répétition, encore plus violente, des prises de risque à travers les conduites ordaliques, peut prendre le sens d'une tentative désespérée pour le sujet de reprendre le contrôle de sa vie, de renaître après une mort symbolique pour mettre fin à l'aliénation que constitue la dépendance elle-même.

Actes de l'université d'été 2000 - Dépendances et conduites à risque à l'adolescence

Mis à jour le 15 avril 2011
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