ALIMENTATION ET SANTÉ

Analyse par le Docteur Brigitte LACROIX, Nutritionniste, Médecin de santé publique.

En tant que médecin, je vais traiter de la santé des enfants et adolescents.

La définition du scientifique et la perception de l'intéressé

Selon l'OMS, la santé est un état de bien être physique, psychique et social.

La définition de la "bonne santé" de l'enfant est en fait caractérisée par l'adulte et imposée à l'enfant.

L'adolescence pourrait, sur ce point comme sur d'autres, être considérée comme une période de développement de l'autonomie.

La perception de sa santé par l'enfant diffère profondément de celle de l'adulte.

La santé est d'abord vécue comme l'absence de souffrance ou la conservation de son intégrité physique, en l'absence de facteurs limitant son champ d'action physique et/ou relationnel.

La notion de recherche de bien-être, chère à l'adulte, est sans doute plus floue et cernée tardivement.

L'anticipation est souvent absente et l'investissement dans le futur irréel. La santé est "immédiate", c'est-à-dire momentanée et sans intermédiaire.

Le terme actuellement à la mode de "capital santé", supposant un dénombrement estimatif d'éléments qu'il faudrait thésauriser puis préserver, est un concept typiquement issu du système éducatif.

Sa mise en place se heurte à la difficulté évoquée d'une nécessaire vision de l'avenir et à une absence fréquente d'effets immédiatement perceptibles par l'enfant. De plus, la relation entre son éventuel mal-être et la santé n'est que rarement établie par l'enfant.

La prise en charge progressive entre 10 et 30 ans de ce capital s'effectuera par une détermination de ses besoins et la mise en place de stratégies et d'actions de préservation ou d'amélioration de son état de santé.

La santé "nutritionnelle"

Elle ne diffère pas des aspects évoqués sur la santé en général.

Dans de nombreux cas, elle est conçue comme l'absence de carences ou la nécessaire présence de certains éléments. Cette attitude est justifiée aujourd'hui encore dans le contexte d'urgence nutritionnelle.

De plus en plus la dimension de bien-être apportée par l'alimentation est présente. Une notion de "bien-manger" physique, psychique et socio-culturel se développe.

La coïncidence des normes "diététiques" plus médicales et des normes alimentaires socio-culturelles est de plus en plus difficile.

Les problèmes actuels de santé des enfants et des adolescents

Le Haut Comité de Santé publique, dans deux rapports successifs, entre 1995et 1998, est tout à la fois rassurant et alarmiste !

Il est rassurant, car la santé globale de la population de cette tranche d'âge est plutôt bonne et s'est beaucoup améliorée depuis 30 ans.

Il est alarmiste, en raison du taux de mortalité français, classé 1er en Europe, devant l'Espagne et le Royaume Uni.

Les causes des décès sont à 70 % des morts violentes : accidents (de la route et autres), suicides (plus fréquents chez les garçons).

La fréquence des toxicomanies, les troubles dépressifs (7 % des 11-19 ans), la maltraitance et ses conséquences augmentent.

Sur le plan nutritionnel, les enquêtes sont peu nombreuses, difficiles à effectuer, à interpréter et plus encore à comparer, en recoupant les données des sociologues, des épidémiologistes et des nutritionnistes.

1. La situation alimentaire globale française est correcte. La quantité, la disponibilité et la qualité des aliments ne cessent de s'améliorer.

2. Les carences sont exceptionnelles et les subcarences sont le fait de groupes très ciblés et réduits de population.

fer pour certaines femmes jeunes
carences multiples pour les situations d'extrême pauvreté

3. Chez les jeunes, 3 éléments peuvent être retenus :

l'augmentation de la prévalence de l'obésité (11,7 % en 1997) et dans une moindre proportion du diabète

la diminution des apports calciques avec une augmentation à terme de l'ostéoporose,

la diminution des apports en fer chez l'adolescente qui la situe à la limite des problèmes anémiques.

Qu'en est-il de l'alimentation du grand enfant et de l'adolescent ?

Les tendances du comportement alimentaire de cette population.

Cette alimentation contient :

un apport énergétique élevé avec des aliments à forte densité
un apport élevé de lipides et de glucides "rapides"
une diminution des apports minéraux et vitaminiques consécutives à une baisse de consommation de fruits, de légumes, de produits céréaliers et de produits lactés (non sucrés).

Cette alimentation est caractérisée par :

une durée et une répartition des repas quotidiens (prise de petit déjeuner, nombre de repas, durée réduite, grignotage …)
une augmentation de la restauration collective,
l'aspect convivial du repas avec une adhésion aux valeurs du groupe et un impact des modèles médiatiques,
un jeu entre le corps et l'aliment,
un contraste ambigu entre un fort conservatisme d'origine familiale et une mondialisation des goûts et pratiques.

Les effets de ce comportement sur la croissance, la santé physique et l'image corporelle

En ce qui concerne les jeunes enfants

Les tendances montrent un excès quantitatif et une surchare en protéines et sucres. Ces comportements :

génèrent des habitudes de surconsommation, l'obésité et des pathologies à long terme,
occasionnent des caries dentaires,
cherchent à valoriser l'image du "bel" enfant.

En ce qui concerne les grands enfants

Ces attitudes entraînent l'obésité, associée à une croissance et une maturation plus rapide.

elles surchargent le squelette et le système musculaire déformant l'ossature et compromettant des pertes de poids ultérieures,
elles favorisent l'apparition du diabète de l'enfant, puis les pathologies de l'adulte : maladies cardio-vasculaires, cancers, diabète et troubles ostéo-articulaires,
elles perturbent profondément les relations de l'enfant avec son corps (et ses rapports sociaux).

En ce qui concerne l'adolescent et l'adulte jeune

La mesure de la croissance n'a pas montré de diminution, mais la valorisation particulière de l'image corporelle et la faible perception des nécessités de la croissance :

favorisent l'instabilité alimentaire qui se traduit tout autant par l'obésité que par des restrictions aiguës : "régimes" très individualisés basés sur des tris alimentaires à critères instables et arbitraires (suppression de certains aliments, placages culturels, médicalisation …),
accroissent les subcarences multiples dont la mesure des effets à long terme est impossible, car 20 à 30 ans de recul sont nécessaires (fer, calcium, magnésium, etc).

Sur la santé psychosociale

Le budget consacré à l'alimentation est de plus en plus faible chez les adultes comme chez les jeunes.

La valeur symbolique du repas et de l'aliment et sa fonction de repère social sont en transformation :

lieu de pause et de calme ?
lieu d'échanges et de contacts familiaux ou extra familiaux ?
aliment ingéré et intégré dans la relation sociale ?

La relation avec la réalité matérielle de l'aliment s'efface.

Il n'y a plus de vision de l'animal ou de la plante, de préparation de l'aliment, de participation au rituel du repas.
Les échanges sociaux à propos des valeurs et pratiques alimentaires s'effectuent mal alors même que simultanément une certaine standardisation alimentaire gêne, chez l'enfant et l'adolescent, la construction éducative d'une identité alimentaire à partir d'essais et/ou d'erreurs.

Deux questions "à la mode"

Les allergies alimentaires

On enregistre :

une augmentation globale du nombre déclaré d'allergies. Est-ce le résultat d'une multiplication des contacts, d'un meilleur diagnostic ou d'une part accrue du psychosomatique ?
une confusion entre intolérances alimentaires et allergies courantes, par défaut d'exploration précise et effets croisés d'éléments non digestifs,
des procédures industrielles souvent mises en cause. Exemple de la cacahuète.

L'alimentation et la précarité

Il faut se méfier des a priori. Les tendances de la population générale (ou éventuellement du groupe socio-culturel) s'appliquent.

Il est inutile d'effectuer une ségrégation et d'ajouter une culpabilisation supplémentaire.

L'enfant est toujours correctement nourri avec les mêmes oublis et erreurs que dans la population générale :

on déplore qu'il ne mange pas de fruits ? Cette situation se vit également ailleurs et traduit une faiblesse dans la diversité des aliments proposés !
il absorbe trop de sucreries ? idem ! !
il mange peu de viande ? Cette carence est souvent remplacée par des produits céréaliers.

L'adolescent ne prend pas de petit déjeuner et/ou pas de repas de midi par insuffisance de moyens ? Je ne suis pas d'accord, sauf pour les cas extrêmes. Là encore, la tendance est générale !

Il semble que ce qui pourrait être dégagé ici est la différence importante que la catégorie socio-professionnelle (et socio-culturelle) produit dans l'alimentation et surtout dans sa diversité et la variété de ses goûts.

Les liens entre le comportement alimentaire et l'activité scolaire

Une grande prudence s'impose dans nos propos : il existe, en effet, peu de travaux dans ce domaine. On éprouve des difficultés à isoler les facteurs alimentaires. Il y a en outre un risque d'effectuer une catégorisation hâtive et de renforcer les images dévalorisantes.

On déplore :

de la fatigue, de l'inattention en début de journée et une absence ou une insuffisance au niveau du petit déjeuner C'est vrai, mais il convient de tenir compte de l'importance du sommeil, du réveil matinal, de la télévision, de la croissance. Plus âgé, le lien entre fatigue et toxicomanie est possible, également

un coup de pompe à 11 heures et une absence de goûter : c'est exact, mais les enfants consomment presque tous des bonbons ou des sucreries à la récréation. Les rythmes des enfants ne se ressemblent pas, quoiqu'en disent parfois des experts médiatiques

un sommeil posingestif : il ne traduit pas toujours une surcharge alimentaire

un problème concernant la qualité du travail fourni par l'élève et ses capacités. Là encore, toute théorie serait plus que hasardeuse !

Attention, cela ne signifie pas qu'il faille se désintéresser de la question. Mais il convient de prendre la santé de l'enfant et de l'adolescent dans sa globalité et ne pas couper l'alimentation des profondes transformations sociales qui en sont les moteurs.

La place du système éducatif dans l'alimentation

Il me revient, à présent, d'évoquer le système éducatif.

Le point de départ

L'enfant ou l'adolescent possède des modèles alimentaires inculqués par la famille et les médias, mais rarement par l'école ! Pourtant cette dernière reste une source importante d'informations.

Le profil social de la famille est déterminant pour faire écho aux connaissances dans le domaine alimentaire. Si celles-ci ne contrarient pas trop fortement le modèle familial, elles seront admises.

L'élève au cœur de son éducation sanitaire et alimentaire

On note :

peu (pas) d'éducation à la santé pour les futurs membres des équipes éducatives : faible pour les professeurs des écoles, elle est inexistante pour les autres enseignants, sauf pour les biologistes et surtout pour les personnels administratifs et gestionnaires,
une rareté et une surcharge de travail des médecins et infirmier (e)s, scolaires.
peu (ou pas de place consacrée à l'éducation à la santé dans la réalité des actions, malgré les efforts (faibles) des programmes et plus encore dans les établissements d'enseignement général que dans les établissements techniques ou professionnels,
peu d'investissement du système éducatif dans les instances nationales et locales qui pourraient jouer un rôle et même peu de connaissances sur ces instances.

L'élève, acteur de son éducation à la santé, est un objectif difficile et lointain.

Quelques actions existent cependant :

les actions d'éducation alimentaire sont présentes, le plus souvent initiées par les opérateurs économiques, peu par les collectivités et moins encore par les usagers
elles sont nombreuses, mais souvent de faible envergure numérique, éclatées et peu concertées
les outils pédagogiques multiples sont peu comparés et partagés par leurs auteurs pour éviter un double emploi et améliorer les performances
le système éducatif ne s'en fait pas le relais. Il les ignore, voire les méprise ou les encense, selon les conceptions pédagogiques, les modes et les budgets
l'évaluation des actions menées et la validation des outils sont très insuffisantes, fantaisistes ou absentes et ne permettent donc pas d'estimer réellement leur efficacité en terme de santé publique,
de plus, il est difficile d'évaluer les connaissances sur le comportement alimentaire, et plus encore sur le développement de la capacité de l'élève à devenir un acteur, prescripteur de son environnement nutritionnel, familial ou collectif.

Quelques propositions

Le CNA, Conseil National de l'Alimentation, a adopté le 1er avril 1999 un avis et formulé des propositions qui peuvent être résumées en 5 points :

une politique nutritionnelle est basée sur l'éducation
l'équilibre, mais aussi le plaisir alimentaire, sont des notions à valoriser, tout autant que le rôle des familles et le maintien des modèles alimentaires culturels,
les outils pédagogiques et les actions doivent être mieux coordonnés par les producteurs et reposer sur des références rigoureuses reconnues et validées pour garantir la qualité des produits proposés à l'école,
tous les éléments de l'équipe éducative doivent être mobilisés, en revoyant l'insertion de l'éducation alimentaire dans les programmes scolaires, en développant la formation des personnels, tant sur le plan des contenus didactiques que sur celui des méthodes pédagogiques, en inscrivant clairement cette dimension dans les projets d'établissement et en adaptant les équipements scolaires,
l'évaluation des actions entreprises doit être développée et codifiée.

L'éducation nutritionelle n'est pas un métier. C'est une nécessité pour chacun, dans sa qualité de membre du système éducatif, comme dans sa dimension de citoyen.